Les anesthésies médullaires sont indiquées en
chirurgie sous-ombilicale et des membres inférieurs.
chirurgie sous-ombilicale et des membres inférieurs.
Elles comportent trois techniques :
– la rachianesthésie [4] ;
– l’anesthésie péridurale [3] ;
– l’anesthésie caudale [3] (fig 2).
Elles réalisent un blocage médullaire des fibres
sensitives (analgésie) motrices (bloc moteur) et
sympathiques (vasodilatation). La différence de
sensibilité des trois types de fibres est responsable
d’un « bloc différentiel » l’intensité et la durée du bloc
seront différentes sur les fibres motrices sensitives et
sympathiques (fig 3). Le bloc moteur est le moins
étendu et le moins prolongé. Le bloc sensitifet elle est entretenue ou adaptée par voie péridurale.
C’est l’analgésie obstétricale qui a le plus bénéficié de
cette évolution.
Anesthésie caudale
Très utilisée en pédiatrie et en chirurgie
génitopelvienne elle correspond à une anesthésie
péridurale basse réalisée au niveau du hiatus
sacrococcygien. L’extension limitée du blocage
sympathique garantit la discrétion des effets
hémodynamiques. Elle garde des indications
analgésiques chez l’adulte en chirurgie anorectale.
â Anesthésies plexiques ou tronculaires
Blocs du membre supérieur
Toute la chirurgie du membre supérieur
programmée ou urgente peut être réalisée sous
anesthésie locorégionale [10]. En fonction de
l’intervention il faudra choisir entre un bloc du
plexus brachial ou des blocs tronculaires des
différents nerfs. Pour la chirurgie de l’épaule
(arthroscopie prothèse totale ou réparation
ligamentaire) un bloc plexique sus-claviculaire est
suffisant alors que pour la chirurgie de la main un
bloc plus distal des différents nerfs au niveau du
coude ou du poignet est envisageable. Enfin les
blocs digitaux sont possibles pour des interventions
très distales (panaris plaies digitales). Un cathéter
introduit dans la gaine du plexus brachial permet de
réaliser des interventions de très longue durée
(réimplantation de membre de doigt) d’assurer une
analgésie sur plusieurs jours et d’améliorer la
vascularisation dans les gelures. Des études récentes
suggèrent que l’incidence des algoneurodystrophies
serait réduite dans la fracture de Pouteau-Colles si
l’anesthésie et l’analgésie étaient assurées par une
technique locorégionale.
Les abords sus-claviculaires du plexus brachial
exposent à certaines complications rares mais qui
doivent être retenues. Les risques de dépression
ventilatoire par bloc du nerf phrénique et de
pneumothorax limitent les indications de la
technique chez l’insuffisant respiratoire.
Blocs du membre inférieur
Si le membre supérieur est innervé par un seul
plexus nerveux le membre inférieur est sous la
dépendance de deux plexus lombaire et sacré ce
qui nécessite de réaliser deux abords et deux
ponctions pour le bloquer. Probablement pour cette
raison les blocs plexique ou tronculaire du membre
inférieur sont moins populaires que ceux du
membre supérieur. Cependant ces blocs procurent
une analgésie de qualité remarquable [9].
¦ Blocs du plexus lombaire
Le plexus lombaire est responsable de
l’innervation sensitivomotrice de la région antérieure
de la cuisse d’une partie du genou et du bord médial
de la jambe. Un bloc complet du plexus lombaire
nécessite un abord postérieur à travers les muscles
carrés des lombes et psoas. Cet abord est
sous-employé remplacé par un abord antérieur au
niveau du nerf fémoral dans le triangle de Scarpa
qui ne procure qu’un bloc analgésique.
Les indications du bloc du plexus lombaire sont
nombreuses concernant toute la chirurgie ou la
traumatologie de la hanche du fémur et du genou.
L’efficacité des blocs du plexus lombaire dans les
fractures du fémur est connue mais des travaux bloc moteur est de meilleure qualité. Cette
excellente anesthésie est obtenue avec de faibles
volumes d’anesthésique local limitant les risques
de leurs effets systémiques. Cependant les effets
tensionnels sont plus marqués avec la
rachianesthésie et l’introduction d’un cathéter
pour prolonger le bloc n’est actuellement plus
recommandée une dizaine de cas de syndrome
de la queue de cheval ayant été rapportés.
L’anesthésie péridurale nécessite des volumes
d’anesthésiques locaux plus importants et une
latence d’action plus longue. Cependant
l’extension et la qualité du bloc peuvent être
adaptées en fonction des besoins absence de
bloc moteur pour le travail obstétrical jusqu’au
bloc moteur complet en chirurgie orthopédique
[4]. La mise en place d’un cathéter dans
l’espace péridural est facile permettant de
prolonger l’anesthésie ou l’analgésie pendant
plusieurs heures ou plusieurs jours en associant
anesthésiques locaux et morphiniques.
Depuis quelques années il est possible de
combiner ces deux techniques. La « rachipériséquentielle
» [4] associe une rachianesthésie et une
anesthésie péridurale ; l’analgésie est induite très
rapidement par l’injection de morphinique ou d’un
anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdienAnesthésie péridurale ou épidurale
L’espace péridural est l’espace virtuel compris
entre le ligament jaune et la dure-mère. Il est
largement ouvert au niveau des trous de
conjugaison. L’anesthésique local à ce niveau agit
par deux mécanismes un blocage médullaire
nécessitant de traverser la dure-mère et un blocage
des racines nerveuses au niveau des foramens
latéraux. L’anesthésie péridurale est possible à tous
les étages du rachis même cervical.
L’espace péridural est abordé au niveau d’un espace
interépineux le plus souvent lombaire ou thoracique
bas. La ponction réalisée avec une aiguille de Tuohy
recherche l’espace péridural juste après le
franchissement du ligament jaune. Il est habituellement
identifié par un changement brutal de résistance à
l’extrémité de l’aiguille et par la pression négative qui y
règne. Chez la femme enceinte la taille de l’espace
péridural est réduite en raison de l’engorgement du
plexus veineux péridural la pression y est plus positive
et le ligament jaune est moins résistant. Ces trois
conditions expliquent que les brèches durales au cours
de l’analgésie péridurale obstétricale sont plus
fréquentes.
Fondamentalement anesthésie péridurale et
rachianesthésie sont équivalentes. Avec la
rachianesthésie l’installation est plus rapide et le
1 التعليقات:
شكرا رائع ومفيد
merci est extraordinaire
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