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Rôle du médnecin généraliste


Face à des opérateurs de plus en plus spécialisés, le
médecin anesthésiste-réanimateur se positionne
comme un praticien de l’ensemble de la médecine
périopératoire, assurant ainsi, en plus d’une fonction
spécialisée (l’administration de l’anesthésie), une
fonction généraliste de prise en charge globale des
problèmes médicaux du patient. Le dialogue entre le
médecin généraliste et l’anesthésiste-réanimateur est
donc un acte important, qui permet d’assurer la
continuité de la prise en charge globale du patient.
Dans le cadre d’une bonne gestion de l’économie
de la santé, le médecin généraliste est idéalement
placé pour communiquer à l’anesthésiste-réanimateur
les informations du dossier médical du patient et les
résultats des examens complémentaires déjà
pratiqués, permettant de réduire la prescription inutile
d’examens complémentaires ou d’avis spécialisés et
les pertes de temps occasionnées par ceux-ci. Il est de
plus rassurant, pour le patient, de réaliser qu’une
continuité de la prise en charge médicale s’opère entre
le médecin généraliste, dans lequel il a investi sa
confiance de longue date, et l’équipe médicochirurgicale
qui se propose d’intervenir.

On peut regretter que la formation universitaire du
médecin généraliste ne comporte que depuis très peu
de temps un enseignement sur l’anesthésieréanimation,
et encore, souvent sous la forme d’un
enseignement optionnel. Le médecin généraliste est
pourtant l’interlocuteur privilégié des patients avant
une intervention, car ils trouvent auprès de lui un
soutien naturel, et bien souvent, c’est lui qui confie le
patient à l’équipe médicochirurgicale risques et bénéfices de l’intervention envisagée et de
l’anesthésie qui sera nécessaire. Une préparation
psychologique à l’intervention a lieu, comprenant
l’explication des consignes de jeûne préopératoire, l’explication du déroulement de l’acte anesthésique, y
compris le passage en salle de surveillance
postinterventionelle, voire en unité de soins intensifs,
de la douleur postopératoire et des moyens de la
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Risque anesthésique et opératoire


L’anesthésiste-réanimateur doit évaluer le risque
d’intubation trachéale difficile, source d’une morbidité
et d’une mortalité non négligeables, même si une
anesthésie locorégionale est programmée, car elle
peut toujours échouer ou se compliquer. L’incidence
de l’intubation trachéale difficile est évaluée entre 1 et
4%, mais elle dépend beaucoup du type de chirurgie :
0,5 à 2 % en chirurgie générale, 3 à 7% en
obstétrique, 10 à 20% en chirurgie carcinologique
oto-rhino-laryngologique (ORL). L’intubation
impossible survient dans 0,05 à 0,3% des cas. Ce
dépistage fait appel à des tests cliniques simples (test
de Mallampati, mesure de l’ouverture de bouche et de
la distance thyromentonnière) (fig 1). Lorsqu’une
intubation difficile est prévue, l’anesthésisteréanimateur
doit pouvoir disposer des techniques qui
lui permettront de réussir le contrôle des voies
aériennes (fibroscopie bronchique). En dehors de la
chirurgie carcinologique ORL ou de la chirurgie
trachéale, il n’est pas nécessaire de pratiquer des
examens complémentaires pour évaluer les difficultés
d’intubation trachéale.
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Patiennt allergique


Trois situations doivent être schématiquement
individualisées.
Dans la première, il existe des antécédents
allergiques (allergie médicamenteuse, alimentaire ou
aux hyménoptères, atopie, eczéma) ou faussement
attribués à l’allergie (réactions urticariennes ou
érythémateuses, réactions aux produits de contraste,
intolérance à l’aspirine), et l’on considère actuellement
qu’il n’y a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique
préopératoire dans ces situations très fréquentes (15 à
20%des patients).
Dans la deuxième situation, le patient fait état d’une
allergie médicamenteuse rapportée aux anesthésiques
locaux (exceptionnelle) ou généraux (plus fréquente).
Dans 60 % des cas, ce sont les curares qui sont
incriminés [2]. Il est alors nécessaire de connaître les
produits qui ont été utilisés à ce moment, et de
pratiquer des tests cutanés avant l’intervention.
Enfin, chez certains patients, une allergie au latex
est suspectée. C’est le cas des professionnels de santé
portant des gants (10 à 15% sont sensibilisés), de
certaines professions exposées au latex, lorsque l’on
retrouve des signes cliniques évocateurs (prurit de
contact, rhinite, asthme, conjonctivite), des enfants
atteints de malformations urogénitales et
régulièrement sondés (40 à 50% sont sensibilisés), et
des allergies aux fruits (banane, avocat, kiwi). Il est
alors probablement justifié de pratiquer un test
préopératoire au latex. En effet, actuellement, l’allergie
au latex représente près de 20 % des chocs
anaphylactiques périopératoires [2].
Ces tests allergiques sont le plus souvent des tests
cutanés, parfois associés, pour le latex, au dosage des
anticorps et au test du port de gants. Ils sont pratiqués
en milieu allergologique, rarement dans le cadre de la
consultation d’anesthésie.
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Patiennt cardiaque


L’anesthésie, l’intervention chirurgicale et la période
postopératoire constituent, pour le patient atteint
d’une cardiopathie, une épreuve de stress qui risque de
se traduire par des complications cardiaques
périopératoires majeures [5]. Ces dernières années ont
vu se développer des recommandations consensuelles
pour l’évaluation cardiovasculaire périopératoire [4].
Les grands principes sont les suivants :
– cette évaluation impose une collaboration étroite
entre le cardiologue, l’anesthésiste-réanimateur et le
chirurgien ;
– elle utilise les mêmes techniques et thérapeutiques
que celles utilisées en dehors du contexte
opératoire ;
– cependant, le caractère urgent de l’intervention,
les facteurs de risque du patient et le type de chirurgie
modulent de façon importante cette évaluation.
Il faut souligner que la revascularisation
coronarienne préopératoire (pontage, angioplastie) est
rarement indiquée, et que, là encore, un examen ne se
justifie que s’il est susceptible de modifier le traitement
et/ou la prise en charge périopératoire du patient, et
donc potentiellement son pronostic.
L’essentiel de l’évaluation préopératoire du patient
cardiaque repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique
et l’ECG, et en particulier sur la tolérance à l’effort, afin
de déceler des cardiopathies pouvant s’accompagner
de complications périopératoires graves : maladie
coronarienne, insuffisance cardiaque congestive,
arythmies graves. La sévérité et la stabilité de la
maladie cardiaque, ainsi que l’efficacité des
thérapeutiques en cours, doivent être analysées. Les
indications préopératoires de la coronarographie sont
finalement proches des indications en dehors du
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Examens biologiques


En l’absence de contexte clinique particulier, et pour
une chirurgie mineure, il n’y a pas lieu de pratiquer une
numération globulaire, un ionogramme plasmatique,
une créatininémie ou encore une glycémie à jeun, et a
fortiori un bilan hépatique. La numération plaquettaire
doit probablement être pratiquée lorsqu’une
anticoagulation postopératoire par héparine est
prévue (risque de thrombopénie par allergie à
l’héparine).
La principale modification intervenue dans le bilan
préopératoire concerne le bilan d’hémostase (taux de
prothrombine, temps de céphaline activé). Pour bien la
comprendre, plusieurs notions sont essentielles. Tout
d’abord, le meilleur outil de dépistage des anomalies
de l’hémostase est un interrogatoire bien conduit, et
non la réalisation d’une batterie de tests biologiques.
Deuxièmement, les anomalies éventuellement
dépistées par des examens biologiques ne prédisent
pas de manière fiable les accidents hémorragiques
périopératoires. Enfin, la réalisation systématique de
ces tests d’hémostase expose à des faux positifs assez
nombreux, sources d’investigations complémentaires
et de retards non négligeables. En pratique, il n’y a
souvent pas lieu de prescrire ces examens, sauf pour
les patients traités par anticoagulants, pour les patients
à risque d’anomalies constitutionnelles de l’hémostase
(hémophilie, maladie de von Willebrand), qui sont
dépistés par l’interrogatoire, et pour les patients à
risque d’anomalies acquises de l’hémostase (maladies
hépatobiliaires, dénutrition, cancer, alcoolisme).
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Particularnités de la femme enceinte


Les femmes enceintes se voient proposer de plus
en plus fréquemment l’anesthésie péridurale pour
l’accouchement. Le groupe sanguin est obligatoire en
obstétrique pour dépister une immunisation, et la
pratique d’une sérologie VIH tend à se généraliser. La
réalisation d’un bilan d’hémostase n’est pas nécessaire
pour pratiquer une anesthésie péridurale. Toutefois,
un certain nombre de patientes présentent une
thrombopénie qui peut être une contre-indication à ce
geste (en dessous de 80-100 G·l-1), en raison d’une
augmentation du risque d’hématome et de
compression médullaire. Toutefois, cette thrombopénie
peut être facilement dépistée lors du bilan
biologique du sixième mois, qui comporte
obligatoirement une numération globulaire. Seules les
patientes ayant une thrombopénie inférieure à 200
G·l-1 devraient bénéficier d’un contrôle en salle de
travail.
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Examens prétransfusionnels



La réalisation d’un groupe sanguin (groupe, Rhésus,
recherche d’agglutinines irrégulières [RAI]) ne doit être
faite que si la possibilité d’une transfusion sanguine
périopératoire est raisonnablement envisagée. Il faut
souligner que la pratique systématique du groupage
des patients opérés est coûteuse, et souvent inutile. De
plus, en cas d’urgence imprévue, il est toujours
possible d’obtenir du centre d’hémobiologie du sang,
sans groupage ni RAI (distribution sous l’entière
responsabilité du médecin prescripteur). La décision de
pratiquer ces examens doit tenir compte du risque
hémorragique de l’intervention, des antécédents
transfusionnels du patient, et des conditions de
distribution des produits sanguins sur le site opératoire.
Lorsque le patient dispose d’une carte de groupe
sanguin, une seule nouvelle détermination est exigée
du centre d’hémobiologie. La RAI est obligatoire
lorsqu’une détermination du groupe sanguin est
effectuée. Sa durée de validité est de 3 jours, mais cet
examen est valable plusieurs semaines, dans la
période périopératoire, si toutefois aucune transfusion
ne vient modifier le statut immunologique du patient.
Lorsqu’une transfusion est réalisée, le médecin
anesthésiste doit en informer son patient et réaliser,
3 à 4 mois plus tard, des examens sérologiques (virus
de l’immunodéficience humaine [VIH], hépatites B et
C), biologiques (transaminases), et immunohématologiques
(RAI). Comme une proportion non
négligeable de patients est déjà infectée en
préopératoire, il est recommandé de réaliser des
sérologies préopératoires (VIH, hépatites B et C)
lorsqu’une transfusion est envisagée. Le patient doit
alors être informé, préalablement, de la réalisation
d’une sérologie VIH.
L’ensemble de ces examens (groupe, RAI,
sérologies) est inutile si le patient entre dans un
programme d’autotransfusion programmée, car ils
sont alors systématiquement réalisés par le centre
d’hémobiologie qui le prend en charge.
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